- Gujarati News
- Local
- Gujarat
- Ahmedabad
- The Insurance Company Misinterpreted The Policy Terms And Rejected The Patient’s Mediclaim, The Court Ordered Payment Of The Money With Interest After Registering The Complaint.
અમદાવાદએક કલાક પહેલા
- કૉપી લિંક
ગાંધીનગર જીલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશનના પ્રમુખ ડી.ટી.સોની અને સભ્ય જીગર જોષીએ ગાંધીનગર જીલ્લાના રૂપાલ સ્થિત સિનિયર સિટિઝન પોલીસીધારક દર્દી કનુભાઇ એચ. શાહની સામાવાળા વીમા કંપની નેશનલ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની વિરૂધ્ધની ફરિયાદનો નિકાલ કરીને ફરિયાદીની અરજી અને દાદ મંજૂર કરીને વીમા કંપનીને દાવાની પૂરેપૂરી રકમ વ્યાજ અને ખર્ચા સાથે ચુકવવાનો હુકમ કર્યો છે.
20 દિવસથી ખોરાક લઈ શક્તા નહોતા
પોલિસીધારક દર્દી વર્ષોથી મેડિક્લેઇમ પોલિસી ધરાવતા હતા અને સમ ઇન્સ્યોર્ડ 5 લાખનો હતો. પોલિસીધારક દર્દી છેલ્લા 20 દિવસથી ખોરાક લઇ શકતા નહોતા અને આંતરડામાં બગાડ હતો. હોસ્પિટલાઇઝેશન દરમિયાન આંતરડાની સર્જરી કરવી પડે તેમ હતી અને ચાલુ ઓપરેશન દરમિયાન ખબર પડી કે, પિત્તાશયમાં પથરી હતી અને આથી પિત્તાશય કાઢી નાંખવું પડ્યું. કાયઝન હોસ્પિટલનાં ડૉક્ટરોની ટીમ દ્વારા સર્જરી કરવામાં આવી અને મેડીકલ ખર્ચાઓ પેટે 3,23,731 રુપિયાની ચૂકવણી કરી.
વીમા કંપનીએ ક્લેઈમના દાવાને નકાર્યો
આજ દર્દીએ અગાઉ Colonoscopy કરવા માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ થયા અને વીમા કંપનીએ હોસ્પિટલમાં એડમિટ થવાની જરૂર ન હતી તેમ જણાવી Terms & Conditionsના ક્લોઝ નં.4.19 નો આધાર લઇ. 73,423/- નો દાવાને નકાર્યો.
ગ્રાહક સુરક્ષામાં ફરિયાદ નોંધાઈ
ગ્રાહક સુરક્ષા અને પગલા સમિતિના પ્રમુખ મુકેશ પરીખે ફરીયાદી દર્દીના બંને અલગ-અલગ દાવાઓ નકારવાના નિર્ણય સામે ગ્રાહક સુરક્ષા ધારા અન્વયે કલમ-35 અન્વયે કાયદેસર ફરિયાદ દાખલ કરી દાદ માંગેલ. ફરિયાદના કામે સામા. વીમા કંપનીનો દર્દી સામે Pre-Existing Diseaseનો આક્ષેપ અને 48 મહિનાનો વેઇટીંગ પીરીયડનો મુદ્દો પ્રસ્તુત કેસમાં લાગુ પડતો નહી હોવા છતાં વીમા કંપનીએ પોલીસીના clause No. 4.10 નો આધાર લઇ દાવો નકારેલ. વર્ષ :2014-15થી પ્રિમીયમો ભરતા હતા અને અગાઉ અન્ય વીમા કંપનીની મેડીક્લેઇમ પોલિસી ધરાવતા હતા.
વીમા કંપનીએ Rule of Lawનો ભંગ કર્યો
ગાંધીનગર ગ્રાહક કમિશનના પ્રમુખ ડી.ટી.સોનીએ જજમેન્ટમાં મહત્વનું અવલોકન કરેલ કે, વીમા કંપની આ રીતે જાતે ડૉક્ટર બની શકે નહી અને તે નક્કી કરી શકે નહી કે, કયા કેસમાં દર્દીને હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાની જરૂર હતી અને કયા કેસમાં નહી? ફરિયાદીના સારવારના સાચા અને યોગ્ય કલેઇમને નામંજુર કરી વીમા કંપનીએ Rule of Lawનો ભંગ કરેલ છે અને પોલીસીની Terms & Condition તેમજ IRDAની ગાઈડલાઈનનો ભંગ કરેલ છે. આથી, હવે સમય આવી ગયો છે કે આવા કેસમાં વીમા કંપનીના જે અધિકારીએ ફરીયાદીના સાચા અને યોગ્ય ક્લેઇમનો આવા વાહીયાત કારણ દર્શાવી કાયદા વિરૂધ્ધ ઇન્કાર કરેલ છે. તેઓના પગારમાંથી ક્લેઇમની રકમ ફરીયાદીને ચુકવવી જોઇએ. જેથી એક જાહેરસેવક તરીકે તેઓની તેમની જાહેર ફ૨જનો ખ્યાલ આવી શકે.
વીમા કંપનીએ પોલિસીની શરતોનું ખોટુ અર્થઘટન કર્યું
તમામ હકીકતો અને દસ્તાવેજો જોતાં વીમા કંપનીનો Repudiation Letter ફરીયાદીના બંધારણીય હક્કો ઉપર તરાપ મારનારો હોઇ તેને ગેરકાયદેસર અને અયોગ્ય ઠરાવવામાં આવે છે. વધુમાં આવા વાહીયાત કારણો દર્શાવી અને પોલિસીની શરતોનું ખોટુ અર્થઘટન કરી IRDAની ગાઇડલાઇન વિરૂધ્ધ જઇ વીમા કંપનીઓએ જાહેર જનતાને છેતરવાના પ્રયાસો બંધ કરવા જોઇએ.
30 દિવસની સમયમર્યાદામાં વ્યાજ સાથે પૈસા ચુકવવાનો હુકમ કર્યો
ગાંધીનગર જીલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશનના પ્રમુખ ડી.ટી.સોનીએ એક જ દર્દીના બંને અલગ-અલગ કેસમાં મેડીકલ ખર્ચાઓની રકમ 3,23,731/- અને 73,423/ – અનુક્રમે વાર્ષિક 8% અને 9% ના વ્યાજ સાથે 30 દિવસની સમયમર્યાદામાં ચુકવવાનો હુકમ કર્યો છે. ગાંધીનગર જીલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશને ગ્રાહકલક્ષી અભિગમયુક્ત શ્રેષ્ઠ ગુણવત્તાલક્ષી ચુકાદાઓ આપી ફરીયાદીને બંને કેસમાં અલગ-અલગ લીગલ કોષ્ટના 10,000/ – અને માનસિક ત્રાસ અને આઘાતના 20,000/- સહિત બંને કેસમાં ટોટલ 57,500/-નો ખર્ચો ચુકવવા હુકમ કર્યો છે. ગાંધીનગર જીલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશનનો ચુકાદો અને ફરીયાદી દર્દીને અપાવેલ ખર્ચાઓનું યોગ્ય વળતર આવકારદાયક અને પ્રશંસનીય છે. ગ્રાહક કમિશન ફરીયાદી ગ્રાહકોને ફરીયાદ સબબ યોગ્ય કાનુની ખર્ચ અને યોગ્ય વળતર અપાવેલ હોઇ સંતોષ અને આનંદની લાગણી સર્જાઇ છે.